Η αρτηριακή υπέρταση παραμένει ένας από τους σημαντικότερους παράγοντες καρδιαγγειακού κινδύνου. Η έγκαιρη διάγνωση και η εφαρμογή σύγχρονης και αποτελεσματικής θεραπείας μειώνει σημαντικά τη νοσηρότητα και θνησιμότητα από καρδιαγγειακά νοσήματα. Δυστυχώς, παρά το γεγονός ότι υπάρχει συνεχής ενημέρωση γιατρών και κοινού για τους κινδύνους της αρτηριακής υπέρτασης, το ποσοστό των υπερτασικών το οποίο λαμβάνει θεραπεία και πολύ περισσότερο αυτό το οποίο ρυθμίζει την αρτηριακή πίεση είναι απογοητευτικό.
Η επίτευξη της πίεσης στόχου παρουσιάζει πολλές δυσκολίες ιδιαίτερα σε διαβητικούς, ηλικιωμένους και ασθενείς με βλάβη στα όργανα στόχους. Σύμφωνα με στοιχεία μεγάλων κλινικών μελετών και τις τελευταίες κατευθυντήριες οδηγίες της ESH/ESC 2013 για τη διαχείριση της αρτηριακής υπέρτασης, η πλειονότητα των υπερτασικών ασθενών είναι απαραίτητο να λάβει συνδυασμένη αντιυπερτασική αγωγή. Ο συνδυασμός φαρμάκων ιδιαίτερα σε σταθερές δόσεις, εξασφαλίζει ταχύτερο αντιυπερτασικό αποτέλεσμα, έχει λιγότερες ανεπιθύμητες ενέργειες, υψηλότερη συμμόρφωση και μικρότερο οικονομικό κόστος.
Πριν την επιλογή ενός φαρμακευτικού συνδυασμού είναι απαραίτητο να γνωρίζουμε τις σχετικές και απόλυτες αντενδείξεις, τις αλληλεπιδράσεις και τις ανεπιθύμητες ενέργειες των αντιυπερτασικών φαρμάκων.
Η επιλογή του κατάλληλου συνδυασμού έχει επίσης μεγάλη σημασία, όχι μόνο για τη ρύθμιση της αρτηριακής πίεσης αλλά και για την προστασία των οργάνων στόχων. Οι συνδυασμοί φαρμάκων του άξονα (α-ΜΕΑ, ARBs) με θειαζιδικά διουρητικά ή ανταγωνιστές ασβεστίου είναι οι πλέον δόκιμοι σύμφωνα με τις οδηγίες της ESH (2013).
Τα φάρμακα του άξονα έχουν δώσει εξαιρετικά δείγματα γραφής σε ασθενείς με ασυμπτωματική βλάβη στα όργανα στόχους (υπερτροφία αριστερής κοιλίας, αύξηση του πάχους έσω–μέσου χιτώνα των καρωτίδων, μικρολευκωματινουρία–νεφρική δυσλειτουργία), σε υπερτασικούς με έμφραγμα του μυοκαρδίου, με καρδιακή ανεπάρκεια, με μόνιμη ή παροξυσμική κολπική μαρμαρυγή, με χρόνια νεφρική ανεπάρκεια, λευκωματινουρία, μεταβολικό σύνδρομο, σακχαρώδη διαβήτη και αγγειακό εκεφαλικό επεισόδιο. Επίσης εξουδετερώνουν τις ανεπιθύμητες ενέργειες των θειαζιδικών διουρητικών (υποκαλιαιμία, μεταβολικές διαταραχές).
Οι ανταγωνιστές ασβεστίου έχουν εξαιρετική αντιυπερτασική δράση, παρέχουν προστασία στα όργανα-στόχους και προλαμβάνουν την εμφάνιση στεφανιαίας νόσου, αγγειακών εγκεφαλικών επεισοδίων και καρδιακής ανεπάρκειας. Σε ότι αφορά τα διουρητικά, υπάρχει το πρόβλημα των μεταβολικών και ηλεκτρολυτικών διαταραχών (υπεργλυκαιμία, υπερλιπιδαιμία, υπερουριχαιμία, υποκαλιαιμία, υπονατριαιμία, στυτική δυσλειτουργία). Το γεγονός αυτό σε συνδυασμό με τα αποτελέσματα της μελέτης ACCOMPLISH σύμφωνα με τα οποία ο συνδυασμός α-ΜΕΑ + CCBs σε σχέση το συνδυασμό α-ΜΕΑ + θειαζιδικού διουρητικού είχε επιπρόσθετο όφελος 20% στην μείωση καρδιαγγειακών συμβαμάτων (καρδιαγγειακής νοσηρότητας και θνησιμότητας) για περίπου ίδια μείωση των επιπέδων της αρτηριακής πίεσης, οδήγησε στην άποψη ότι o συνδυασμός με τους CCBs πιθανώς να υπερέχει συγκριτικά με τον αντίστοιχο με διουρητικά. Προς το παρόν όμως, δεν υπάρχουν επαρκείς αποδείξεις με περισσότερες μελέτες, για να τεκμηριωθεί η συγκεκριμένη άποψη. Όμως είναι λογικό, ο συνδυασμός με CCBs να επιλέγεται για ασθενείς με διαταραχές ανοχής στη γλυκόζη, οικογενειακό ιστορικό ΣΔ, μεταβολικό σύνδρομο, διαταραχές των λιπιδίων, ενώ είναι δόκιμος για τους ηλικιωμένους.
Ο συνδυασμός β-αναστολέα με θειαζιδικό διουρητικό είναι αποτελεσματικός, μειώνει τη νοσηρότητα και θνησιμότητα από καρδιαγγειακά νοσήματα, αλλά ευνοεί τις μεταβολικές διαταραχές και κυρίως αυξάνει την πιθανότητα εμφάνισης ΣΔ.
Οι συνδυασμοί των CCBs με διουρητικό και CCBs (διυδροπυριδίνες) με β–αναστολέα, είναι συνδυασμοί δεύτερης γραμμής. Αντίθετα ο συνδυασμός CCBs (μη διυδροπυριδίνες) με β–αναστολέα δεν πρέπει να χορηγείται.
Ο συνδυασμός φαρμάκου του άξονα με β–αναστολέα δεν θεωρείται δόκιμος, διότι οι συγκεκριμένες κατηγορίες φαρμάκων δρουν προς την ιδία κατεύθυνση (αποκλεισμός RAAS, SNS) με αποτέλεσμα περιορισμένη αθροιστική αντιυπερτασική δράση.
Επίσης είναι σφάλμα η χορήγηση του συνδυασμού δυο φαρμάκων του άξονα, δεδομένου ότι προκαλεί σοβαρές παρενέργειες, κυρίως επιδείνωση της νεφρικής λειτουργίας (μελέτη ONTARGET).
Διαφορετικές είναι οι επιλογές στην περίπτωση που η αρτηριακή υπέρταση συνοδεύεται από άλλες παθολογικές καταστάσεις, φαινόμενο συχνό στην καθημερινή κλινική πράξη.
Σε υπερτασικούς ασθενείς με στεφανιαία νόσο, καρδιακή ανεπάρκεια και ασθενείς μετά από έμφραγμα του μυοκαρδίου, συνδυασμός RAAS blocker με β–αναστολέα είναι στις βασικές επιλογές. Επίσης ιδιαίτερα αποτελεσματικός είναι ο συνδυασμός CCBs (διυδροπυριδίνες) με β–αναστολέα σε ασθενείς με στεφανιαία νόσο και σταθερή στηθάγχη. Σε διαβητικούς με ΑΥ, το ένα φάρμακο του συνδυασμού πρέπει να είναι φάρμακο του άξονα.
Τέλος, υπάρχει ένα σημαντικό ποσοστό ασθενών το οποίο δεν ρυθμίζεται με συνδυασμό δύο φαρμάκων. Σύμφωνα με τις οδηγίες, η λογική επιλογή είναι η χορήγηση τριπλού συνδυασμού φαρμάκου του άξονα με CCBs και θειαζιδικό διουρητικό.
Συμπερασματικά, η επιλογή δόκιμων συνδυασμών εξασφαλίζει αποτελεσματική ρύθμιση της ΑΠ, περιορίζει τις ανεπιθύμητες ενέργειες, αυξάνει τη συμμόρφωση και παραμονή των ασθενών στη θεραπεία και μειώνει τη νοσηρότητα και θνησιμότητα από καρδιαγγειακά νοσήματα.
