Τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα (ΜΣΑΦ), τόσο τα κλασικά όσο και οι νεότεροι εκλεκτικοί αναστολείς της κυκλοοξυγονάσης-2 (COX-2), οι κοξίμπες, συγκαταλέγονται μεταξύ των φαρμάκων που λαμβάνονται ευρέως παγκοσμίως και χρησιμοποιούνται στην οξεία φλεγμονή μειώνοντας τον πόνο, το οίδημα και τα άλλα κλινικά σημεία και συμπτώματά της.

Τα φάρμακα αυτά, ωστόσο, ενοχοποιούνται, ιδίως στη μακροχρόνια χορήγησή τους, για γαστρεντερικές επιπλοκές, θρομβοεμβολικά καρδιαγγειακά επεισόδια, νεφραγγειακές επιπλοκές, συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, περιφερικό οίδημα και υπέρταση, γι’ αυτό και αντενδείκνυνται σε ασθενείς με καρδιακή νόσο (πρόσφατο έμφραγμα, στηθάγχη ή bypass), απαιτούν συγχορήγηση γαστροπροστασίας σε ασθενείς με έλκος στομάχου ή δωδεκαδακτύλου, ενώ ελλοχεύουν κινδύνους επιδείνωσης προϋπάρχουσας νεφρικής ή ηπατικής βλάβης.

Όσον αφορά την πίεση, γνωρίζουμε ότι τα ΜΣΑΦ επηρεάζουν ελάχιστα τους μη υπερτασικούς ασθενείς, αλλά μπορεί να προκαλέσουν αύξηση της συστολικής αρτηριακής πίεσης κατά μέσο όρο 4-6 mmHg στους υπερτασικούς υπό αγωγή, με μεγαλύτερη επίδραση στους ασθενείς που λαμβάνουν θεραπεία με β-ανταγωνιστές, αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου ή διουρητικά. Η άνοδος της αρτηριακής πίεσης, λοιπόν, που συχνά θορυβεί τους ασθενείς και προκαλεί αμηχανία στους θεράποντες, είναι ελάχιστη, περί τα 10 mmHg, κι αυτό στη μακροχρόνια χορήγησή τους, όπου δεν είναι και χρηστικά, αφού μετά τους τρεις μήνες ο πόνος είναι πλέον χρόνιος, και δεν χρειάζονται, αφού βοηθούν ελάχιστα.

Έτσι, παρ’ ότι οι οδηγίες χρήσης των ΜΣΑΦ περιλαμβάνουν προειδοποιήσεις για πιθανή αύξηση της πίεσης, οι οποίες γίνονται όλο και πιο αυστηρές, φαίνεται πως τις περισσότερες φορές οι υπερτασικές κρίσεις μάλλον οφείλονται στην ένταση του πόνου και τη φλεγμονή που προσπαθούν να θεραπεύσουν, παρά στα ίδια τα φάρμακα. Άλλωστε, οι πληροφορίες σχετικά με το πώς τα επιμέρους ΜΣΑΦ, τόσο τα κλασικά, όσο και οι εκλεκτικοί αναστολείς της COX-2, επηρεάζουν την αρτηριακή πίεση είναι περιορισμένες, αν και η κλινική μας εμπειρία έχει δείξει πως κάποια από αυτά, όπως η δικλοφενάκη και η σελεκοξίμπη, είναι πιο αθώα, δηλαδή ότι η πιθανή αυτή παρενέργεια δεν αφορά όλη την κατηγορία, αλλά συγκεκριμένες φαρμακευτικές ουσίες.

Πράγματι, η PRECISION-ABPM που παρουσιάστηκε πρόσφατα στο Ευρωπαϊκό συνέδριο της Καρδιολογικής Εταιρείας και δημοσιεύτηκε στο European Heart Journal, περιελάμβανε 408 ασθενείς με οστεοαρθρίτιδα και 36 ασθενείς με ρευματοειδή αρθρίτιδα με προϋπάρχουσα στεφανιαία νόσο ή αυξημένη πιθανότητά της, έδειξε διαφορετική επίδραση στην αρτηριακή πίεση μεταξύ των διαφόρων ΜΣΑΦ που αξιολογήθηκαν.

Στη συγκεκριμένη διπλή-τυφλή μελέτη οι ασθενείς τυχαιοποιήθηκαν λαμβάνοντας σελεκοξίμπη (celecoxib) (100-200 mg δύο φορές την ημέρα), ιβουπροφένη (ibuprofen) (600-800 mg τρεις φορές την ημέρα) ή ναπροξένη (naproxen) (375-500 mg δύο φορές την ημέρα) και εξετάστηκαν με 24ωρο έλεγχο της αρτηριακής πίεσης για 4 μήνες, όπου διαπιστώθηκε πως η μεν ιβουπροφένη και η ναπροξένη αύξησαν τη μέση συστολική αρτηριακή πίεση κατά 3,7 mmHg και 1,6 mmHg αντίστοιχα, ενώ η σελεκοξίμπη τη μείωσε κατά 0,3 mm Hg, διαφορά στατιστικά σημαντική μεταξύ σελεκοξίμπης και ιβουπροφένης.

Η ιβουπροφένη, εν ολίγοις, σχετίστηκε με σημαντική αύξηση της αρτηριακής πίεσης σε σχέση με τη σελεκοξίμπη, παρά τη θεωρητική προστασία που θα έπρεπε να παρέχει, όπως μερικοί πιστεύουν, αφού ως συμβατικό ΜΣΑΦ επιδρά επί της COX-1, μειώνοντας τη θρομβοξάνη, άρα και την πιθανότητα θρόμβωσης παρέχοντας μεγαλύτερη καρδιαγγειακή ασφάλεια από ότι η χορήγηση ενός COX-2 εκλεκτικού παράγοντα όπως η σελεκοξίμπη.

Μια πρόσθετη ανάλυση, μάλιστα, έδειξε ότι το ποσοστό των ασθενών με φυσιολογική αρχική αρτηριακή πίεση που εμφάνισαν υπέρταση ήταν 23,2% για την ιβουπροφένη, 19,0% για τη ναπροξένη και 10,3% για τη σελεκοξίμπη. Δηλαδή οι ασθενείς που έλαβαν ιβουπροφένη είχαν 61% μεγαλύτερη πιθανότητα από τη σελεκοξίμπη να εμφανίσουν για πρώτη φορά υπέρταση. Με λίγα λόγια η ιβουπροφένη (Nurofen, Brufen, Algofren), δεν πρέπει να θεωρείται τόσο ασφαλής, όπως πιστευόταν παλαιότερα, όπως άλλωστε και άλλα ΜΣΑΦ όπως π.χ. η νιμεσουλίδη ή το μεφαιναμικό οξύ, (Mesulid, Ponstan) που αρκετοί χρησιμοποιούν ως απλά αναλγητικά.

Δεδομένου ότι η μείωση της συστολικής αρτηριακής πίεσης κατά 2 mmHg μειώνει τη θνησιμότητα από εγκεφαλικό επεισόδιο κατά 10% και τη θνησιμότητα από ισχαιμική καρδιακή νόσο κατά 7%, οι αυξήσεις της συστολικής αρτηριακής πίεσης που συνδέονται με τα ΜΣΑΦ θα πρέπει να θεωρούνται κλινικά σημαντικές. Γι’ αυτό ακριβώς το λόγο η διατήρηση ή η επίτευξη ελέγχου της αρτηριακής πίεσης σε ασθενείς με αρθρίτιδα και υπέρταση που αντιμετωπίζονται ή δεν έχουν υποβληθεί σε θεραπεία, είναι πολύ σημαντική, αφού θα μπορούσε να αποτρέψει πολλούς θανάτους από εγκεφαλικό επεισόδιο και στεφανιαία νόσο και έχουν ιδιαίτερη κλινική σημασία στους μεγαλύτερης ηλικίας ασθενείς στους οποίους οι δύο παθήσεις συνυπάρχουν.

Επομένως είναι σημαντικό να διερευνηθούν περαιτέρω οι επιδράσεις των διαφόρων ΜΣΑΦ στην αρτηριακή πίεση, όπως και κατά πόσο αυτές οφείλονται στα φάρμακα ή σε αυτή καθ’ εαυτή τη φλεγμονώδη ή επώδυνη διαδικασία. Ακόμα δε σημαντικότερη είναι η εφαρμογή ουσιαστικών στρατηγικών μείωσης των ενδεχόμενων κινδύνων από την υπέρταση ή τα άλλα συμβάματα από το καρδιαγγειακό στους ασθενείς που έχουν ανάγκη τη χρήση των ΜΣΑΦ, των οποίων η χρησιμότητα είναι αδιαμφισβήτητη στην ποιότητα της ζωής και δεν αρκούν οι απαγορευτικές οδηγίες χρήσης τους, αφού πολλοί θα τα πάρουν για να ελέγξουν τον πόνο χωρίς να μας ρωτήσουν, καθώς οι περισσότεροι δεν βελτιώνονται με τη χρήση της παρακεταμόλης, ενώ αποφεύγουν και τα ήπια οπιούχα αναλγητικά λόγω των παρενεργειών τους από το κεντρικό νευρικό σύστημα.

Γι΄ αυτό οι ασθενείς θα πρέπει να είναι ενήμεροι για τη νόσο τους και το ρόλο των ΜΣΑΦ, ενώ οι κλινικοί γιατροί να σταθμίζουν την πιθανότητα απορρύθμισης της αρτηριακής πίεσης από το επώδυνο σύνδρομο ή τη λήψη ΜΣΑΦ.

Πρακτικά, σε ασθενείς με χαμηλό γαστρεντερικό και καρδιαγγειακό κίνδυνο, θα μπορούσε να χορηγηθεί οποιοδήποτε ΜΣΑΦ, κλασικό ή κοξίμπη στην χαμηλότερη δραστική δόση και για το μικρότερο δυνατό χρονικό διάστημα. Σε ασθενείς με χαμηλό γαστρεντερικό αλλά υψηλό καρδιαγγειακό κίνδυνο, η ναπροξένη και η σελεκοξίμπη, όπως φαίνεται στην πρόσφατη αυτή μελέτη, αλλά και η ετορικοξίμπη 60 (etoricoxib) που έχει συγκριθεί με τη δικλοφενάκη (diclofenac) ως προς την αποτελεσματικότητα και τον πιθανό καρδιαγγειακό κίνδυνο σε 34.000 ασθενείς (μελέτη MEDAL), θα μπορούσαν να είναι μια λογική επιλογή.

Σε ασθενείς με υψηλό γαστρεντερικό αλλά μικρό καρδιαγγειακό κίνδυνο, ένας COX-2 εκλεκτικός αναστολέας ως μονοθεραπεία ή ένα κλασικό ΜΣΑΦ σε συνδυασμό με αναστολέα αντλίας πρωτονίων φαίνεται να προσφέρουν γαστροπροστασία, αν και οι κοξίμπες προλαμβάνουν και τις εντερικές βλάβες. Ενώ, όταν ο γαστρεντερικός και καρδιαγγειακός κίνδυνος είναι αυξημένοι, η καλύτερη λύση είναι να αποφευχθεί, αν είναι δυνατό, η χορήγηση ΜΣΑΦ.

Αν και σπάνια θα χρειαστεί, είναι χρήσιμη η συνεργασία σε κάποιες περιπτώσεις με κάποιον καρδιολόγο ενημερωμένο στα ΜΣΑΦ και όχι κάποιον που η πρώτη του κίνηση είναι να τα διακόψει για να διευκολύνει την δουλειά του αδιαφορώντας για τους πόνους του ασθενούς.
ΚΟΙΝΟΠΟΙΗΣΗ
Κωνσταντίνος Σαρόπουλος, Ορθοπεδικός
Γεννήθηκε το 1960 στο Αιγάλεω Αττικής. Αποφοίτησε από τη Σχολή Φυσικοθεραπείας το 1982 και την Ιατρική Σχολή του ΕΚΠΑ το 1989. Έλαβε την ειδικότητα της Ορθοπαιδικής Χειρουργικής και Τραυματολογίας το 1996. Εργάστηκε ως Υπεύθυνος Εργαστηρίου Φυσικοθεραπείας 1982-1996. Ως Ορθοπαιδικός εργάστηκε από το 1997 έως το 2000 στο Ορθοπαιδικό Τμήμα της «Κλινικής Παλαιού Φαλήρου του Ιατρικού Αθηνών» και στη συνέχεια στο Νοσοκομείο Ερρίκος Ντυνάν ως Επιμελητής Α΄, όπου και συνεχίζει ως αναπληρωτής διευθυντής από το 2012. Από το 1996 ως σήμερα διατηρεί επίσης Ορθοπαιδικό Ιατρείο στην Αγία Βαρβάρα. Είναι μέλος του ΕΕΣ, Δημοτικός Σύμβουλος Δήμου Αγίας Βαρβάρας από το 2003, πρόεδρος του Δημοτικού Συμβουλίου από 1-1-2013, και αιρετό μέλος του προεδρείου της Ένωσης Ιατρών Νοσοκομείου Ερρίκος Ντυνάν από το 2007 έως το 2015.