Η μελέτη FOURIER, μία πολύ σημαντική και μεγάλη μελέτη που ανακοινώθηκε στο πρόσφατο συνέδριο του Αμερικανικού Κολλεγίου Καρδιολογίας (ACC) και δημοσιεύθηκε ταυτόχρονα στο New England Journal of Medicine (NEJM), αλλάζει και εμβαθύνει τον τρόπο σκέψης μας για τα λιπίδια. Η μελέτη αυτή πραγματοποιήθηκε με ένα μονοκλωνικό αντίσωμα, την εβολοκουμάμπη, η οποία μειώνει τα επίπεδα της LDL κατά 60%, σε 27.564 ασθενείς που λάμβαναν στατίνη με επίπεδα LDL στα 70 mg/dl ή και περισσότερο, έναντι placebo. Η εβολοκουμάμπη ανήκει στη φαρμακευτική κατηγορία των ανταγωνιστών PCSK9, μία νέα κατηγορία ισχυρών φαρμάκων για το καρδιαγγειακό σύστημα.

Πρώτον: Η μελέτη πέτυχε το στόχο της μειώνοντας τα εμφράγματα και τα εγκεφαλικά σε ασθενείς με στεφανιαία νόσο, ρίχνοντας την LDL σε όσους έλαβαν εβολοκουμάμπη στα 30 mg/dl έναντι των 92 mg/dl στην ομάδα όσων έπαιρναν στατίνη ± εζετιμίμπη. Δε μειώθηκε η καρδιαγγειακή και η ολική θνησιμότητα.

Δεύτερον: Καταρρίπτονται πλήρως οι τελευταίες στατινοκεντρικές Αμερικανικές οδηγίες αντιμετώπισης των λιπιδίων του 2013 αφού κ η εζετιμίμπη και οι PCSK9 δείχνουν μείωση καρδιαγγειακών συμβάντων.

Τρίτον: Η μείωση των επιπέδων της LDL κάτω από 70 mg/dl δεν είναι αρκετή. Στους ασθενείς υψηλού κινδύνου τόσο η IMPROVE-IT όσο κ η FOURIER έδειξαν πως εάν μειωθούν περισσότερο τα επίπεδα της LDL θα έχουμε μεγαλύτερο όφελος.

Τέταρτον: Η μείωση των επιπέδων της LDL κάτω από 70 mg/dl είναι ασφαλής. Τόσο στη FOURIER όσο και στην IMPROVE-IT δεν είδαμε περισσότερες παρενέργειες στους ασθενείς που η χοληστερίνη τους κατέβηκε τόσο χαμηλά όσο δεν περιμέναμε πως είναι εφικτό πριν μερικά χρόνια. Τη βεβαιότητα της ασφάλειας αυτής δεν μας τη δίνει μόνο η FOURIER (2 έτη παρακολούθηση), αλλά και η πιο μακροχρόνια παρακολούθηση των ασθενών που πήραν είτε αλιροκουμάμπη είτε εβολοκουμάμπη για 4 έτη χωρίς προβλήματα αλλά κυρίως η υποανάλυση της IMPROVE-IT που έδειξε πως όσοι ασθενείς έλαβαν εζετιμίμπη-σιμβαστατίνη και έριξαν την LDL τους από 30-50 mg/dl δεν είχαν περισσότερες ανεπιθύμητες ενέργειες. Η παρακολούθηση αυτή ήταν 7 έτη άρα και εξαιρετικά μακροπρόθεσμη.

Πέμπτον: Ό,τι και να κάνουμε με τη χοληστερόλη οι ασθενείς θα συνεχίσουν να πεθαίνουν από στεφανιαία νόσο διότι δεν είναι μόνο τα λιπίδια που παίζουν ρόλο. Όταν σε μία μελέτη ρίχνουμε συνεχώς τα όρια για να δούμε την αποτελεσματικότητα νέων φαρμάκων και επικεντρωνόμαστε μόνο στη χοληστερόλη θα βλέπουμε όφελος όταν τα φάρμακα είναι επιτυχημένα αλλά δεν θα μειώνεται πια η θνησιμότητα. Εξάλλου σε όλες τις μελέτες που συγκρίθηκαν δύο υπολιπιδιμικοί παράγοντες (TNT, SEARCH, PROVE-IT, REVERSAL, IMPROVE-IT) ποτέ δεν υπήρξε μείωση καρδιαγγειακής θνησιμότητας διότι η θνησιμότητα είχε ήδη πέσει αρκετά χαμηλά.

Συμπερασματικά: Ναι, είναι πολύ σημαντική η έλευση των PCSK9 στην κλινική πρακτική αλλά καλό είναι να χορηγούνται με φειδώ στους κατάλληλους υψηλού κινδύνου ασθενείς λόγω του ακόμη σημαντικού κόστους τους.

ΠΗΓΗSabatine MS et al. "Evolocumab and Clinical Outcomes in Patients with Cardiovascular Disease", N Engl J Med 2017; 376:1713-1722May 4, 2017DOI: 10.1056/NEJMoa1615664
ΚΟΙΝΟΠΟΙΗΣΗ
Δημήτριος Ρίχτερ, Καρδιολόγος

Έλαβε το πτυχίο της Ιατρικής από το Πανεπιστήμιο της Bologna στην Ιταλία (1992) και την ειδικότητα στην Καρδιολογία από το Ιπποκράτειο Γεν. Νοσοκομείο Αθηνών (1996-1999). Διετέλεσε Επιμελητής της Β’ Καρδιολογικής Κλινικής της Ευρωκλινικής Αθηνών (2000-2005) ενώ από το 2005 διατελεί Διευθυντής της Β’ Καρδιολογικής Κλινικής. Είναι Πρόεδρος της Ελληνικής Εταιρείας Λιπιδιολογίας από τιο 2013, Γενικός Γραμματέας του Ινστιτούτου Μελέτης και Εκπαίδευσης στη Θρόμβωση και την Αντιθρομβωτική αγωγή και μέλος του Δ.Σ. του Ελληνικού Ινστιτούτου Καρδιολογίας από το 2009. Έχει την πιστοποίηση Fellow of the European Society of Cardiology από το 2005 και Fellow of the American Heart Association από το 2007. Έχει συμμετάσχει στην συγγραφή και δημοσίευση περισσότερων από 50 εργασιών σε διεθνή επιστημονικά περιοδικά, (New England Journal of Medicine, JAMA, European Heart Journal κ.λπ.) και στη συγγραφή κεφαλαίων σε 6 βιβλία εκδοθέντα στην Ελλάδα σχετικά με τις εξελίξεις στην Καρδιολογία. Είναι προσκεκλημένος ομιλητής σε περισσότερες από 800 ομιλίες στην Ελλάδα και το εξωτερικό και Διευθυντής Σύνταξης του περιοδικού «Καρδιά και Αγγεία» του Ελληνικού Ιδρύματος Καρδιολογίας.