Στατίνες στους ηλικιωμένους ασθενείς: Νέα ερωτήματα απαιτούν νέες απαντήσεις

Είναι γνωστή η πρωταρχική θέση των στατινών στη πρωτογενή και δευτερογενή πρόληψη καρδιαγγειακών συμβαμάτων σε ασθενείς με τουλάχιστον μέτριο ή υψηλό κίνδυνο εκδήλωσης τέτοιων συμβάντων στο μέλλον¹. Η χορήγηση των στατινών ενδείκνυται σε όλους τους ασθενείς που έχουν υποστεί καρδιαγγειακό σύμβαμα οποιασδήποτε αιτιολογίας ή βαρύτητας (αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο (ΑΕΕ), οξύ στεφανιαίο επεισόδιο (έμφραγμα του μυοκαρδίου, ασταθή στηθάγχη, διάγνωση περιφερικής αγγειοπάθειας – νόσου καρωτίδων ή των αγγείων των κάτω άκρων κλπ), ή έχουν υψηλό κίνδυνο να υποστούν ένα τέτοιο επεισόδιο στο μέλλον². Κλινικές μελέτες υψηλού κύρους (landmark studies) έχουν αποδείξει το ευεργετικό αποτέλεσμα της χορήγησης των στατινών σε μεγάλο εύρος του νοσούντος πληθυσμού (πρωτογενής πρόληψη) αλλά και σε διάφορες κατηγορίες ασθενών με γνωστή αθηρωματική νόσο (δευτερογενής πρόληψη)^3-5.

Οι ίδιες όμως μελέτες, έχουν καταδείξει μικρότερη αποτελεσματικότητα, κυρίως όσον αφορά τη πρωτογενή πρόληψη της συστηματικής χορήγησης στατινών στους ηλικιωμένους ασθενείς. Σε ηλικιακές ομάδες ασθενών με μέτριο ή υψηλό κίνδυνο εκδήλωσης καρδιαγγειακών συμβάντων, όπως αυτές ορίστηκαν – >75 ετών ή >80 ετών – ανάλογα με τον σχεδιασμό της εκάστοτε μελέτης, η συστηματική χορήγηση στατινών αμφισβητείται, καθώς το όφελος που προκύπτει είναι περιορισμένο⁶.

Σε μία πρόσφατη και πολύ καλά δομημένη μελέτη επιδιομιολογικής παρατήρησης στο Ηνωμένο Βασίλειο, έγινε ανασκόπηση των ηλεκτρονικών φακέλλων 12.000 περίπου ασθενών οι οποίοι ελάμβαναν στατίνες (45.5% γυναίκες)⁷. Αποδείχθηκε ότι στους ασθενείς > 75 ετών, η χορήγηση στατινών είχε σαν αποτέλεσμα την οριακή ελάττωση της πιθανότητας εμφάνισης εμφράγματος του μυοκαρδίου (ΕΜ) χωρίς όμως να υπερβεί τη στατιστική σημαντικότητα (p=0.073). Δεν παρατηρήθηκε όφελος, στην ομάδα των ασθενών > 80 ετών (p=0.096), ενώ αντίθετα παρατηρήθηκε σημαντικό όφελος στους ασθενείς ηλικίας < 75 ετων (p<0.05).

Στην ίδια μελέτη επισημαίνεται ότι ο αριθμός των τραυματικών πτώσεων / κακώσεων και των καταγμάτων ήταν σημαντικά αυξημένος στους ασθενείς που ελάμβαναν στατίνες και ιδιαίτερα στην ηλικιακή ομάδα των ασθενών > 80 ετών. Επιπλέον, καταμετρήθηκε ένα σημαντικό οικονομικό όφελος / εξασφάλιση οικονομικών πόρων υγείας, όταν οι στατίνες χορηγούνταν σε ασθενείς < 75 ετών ενώ το ίδιο όφελος δεν εντοπίσθηκε για τους ηλικιωμένους ασθενείς > 80 ετών.

Τέλος, σε πρόσφατη μετάναλυση αποδείχθηκε ότι δεν υπάρχει συσχέτιση των τιμών της LDL-C με την πρόγνωση των ασθενών⁸. Επιπλέον, φάνηκε ότι οι τιμές της LDL-C σχετίζονταν αντιστρόφως ανάλογα με την επιβίωση των ασθενών. Πρόκειται για μετανάλυση που συμπεριέλαβε 19 μεγάλες μελέτες κοορτής με με συνολικά 68.094 ηλικιωμένους, και έλεγξε την έκβαση σε “σκληρά” καταληκτικά σημεία, όπως θνησιμότητα και εκδήλωση καρδιαγγειακών επεισοδίων. Στα συμπεράσματα, οι συγγραφείς θέτουν υπό αμφισβήτηση την τρέχουσα θεωρία για τον βλαπτικό ρόλο της LDL-C ενώ προτείνουν και την αναθεώρηση των τρέχουσων οδηγιών για τους στόχους της LDL-C.

Συμπερασματικά, διαπιστώνεται ότι η χορηγήση στατινών σε ηλικιωμένους ασθενείς προσφέρει σημαντικά λιγότερα οφέλη, όσον αφορά την πρόληψη του πρωτογενούς και δευτερογενούς κινδύνου εκδήλωσης καρδιαγγειακών συμβαμάτων, συγκρινόμενη με νεαρότερους ασθενείς. Τα δεδομένα αυτά έχουν προκαλέσει ερωτηματικά στη διεθνή καρδιολογική κοινότητα, η οποία προσπαθεί να εντοπίσει τις υπο-ομάδες ηλικιωμένων ασθενών που θα ωφεληθούν περισσότερο από τη χορήγηση στατινών.

Για το λόγο αυτό, δίνεται πρόσφατα ιδιαίτερη βαρύτητα στη προσπάθεια δημιουργίας συγκεκριμένων κλινικών μοντέλων πρόβλεψης του καρδιαγγειακού κινδύνου των ηλικιωμένων ασθενών, ώστε να αποφευχθεί η χορήγηση στατινών σε ασθενείς που δεν πρόκειται να ωφεληθούν, ελαχιστοποιώντας έτσι τις ανεπιθύμητες ενέργειες και τη σπατάλη οικονομικών πόρων από τη άσκοπη χρήση στατινών.

Μέχρι την τελική απάντηση στο ερώτημα, συνιστάται λελογισμένη χρήση στατινών στους ηλικιωμένους ασθενείς υψηλού καρδιαγγειακού κινδύνου, με δόσεις όσο το δυνατόν μικρότερες ώστε να επιτευχθεί στόχος LDL-C < 100mg/dl. Στενή παρακολούθηση απαιτείται ώστε να γίνουν πρώιμα αντιληπτές οι τυχόν παρενέργειες και να επιτευχθεί το μέγιστο δυνατό όφελος.

Βιβλιογραφία

1. Stone NJ, Robinson JG, Lichtenstein AH, et al. 2013 ACC/AHA guideline on the treatment of blood cholesterol to reduce atherosclerotic cardiovascular risk in adults: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2014;63:2889-2934.
2. Egan BM, Li J, White K, et al. 2013 ACC/AHA Cholesterol Guideline and Implications for Healthy People 2020 Cardiovascular Disease Prevention Goals. J Am Heart Assoc. 2016;5:e003558.
3. Protty MB, Lacey A, Hayes J, Freeman P. Statins for primary prevention in practice: clinical use in Wales and the NICE guideline effect. Br J Clin Pharmacol. 2016;82:892-894.
4. Ford I, Murray H, McCowan C, Packard CJ. Long-Term Safety and Efficacy of Lowering Low-Density Lipoprotein Cholesterol With Statin Therapy: 20-Year Follow-Up of West ofScotland Coronary Prevention Study. Circulation. 2016;133:1073-1080.
5. Cannon CP, Braunwald E, McCabe CH, et al. Intensive versus moderate lipid lowering with statins after acute coronary syndromes. N Engl J Med. 2004;350:1495-1504.
6. Chokshi NP, Messerli FH, Sutin D, Supariwala AA, Shah NR. Appropriateness of statins in patients aged ≥80 years and comparison to other age groups. Am J Cardiol. 2012;110:1477-1481.
7. Ble A, Hughes PM, Delgado J, et al. Safety and Effectiveness of Statins for Prevention of Recurrent Myocardial Infarction in 12 156 Typical Older Patients: A Quasi-Experimental Study. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. May 2016:glw082
8. Ravnskov U, Diamond DM, Hama R et al. Lack of an association or an inverse association between low-density-lipoprotein cholesterol and mortality in the elderly: a systematic review. BMJ Open 2016;6:e010401